感控循證丨PICC置管：洗必泰和聚六亞甲基雙胍，誰更安全？

原創 2017-07-18 SIFIC循證 SIFIC感染官微

檢索：廖丹

譯者：鄒鶴娟

審核：孔曉明 廖丹

編者按：

中心靜脈導管（CVC），包括外周靜脈穿刺置管（PICCs），常用于長期輸送治療，如脂質、輸血和抗癌藥物等。但置管容易發生中心靜脈相關血流感染（CLABSI）。導致CLABSI的原因很多，目前認為大部分的原因都是源于患者皮膚表面的微生物通過導管表面移行定植到穿刺部位從而引起感染。

為了減少微生物定植，專家們曾經推薦過關于導管插入和護理的“集束干預策略”、抗菌導管涂層、抗菌導管閉鎖裝置等干預措施。有證據表明皮膚表面使用消毒劑可以預防CLABSI，但是尚未有證據表明何種消毒劑更加有效。有推薦通過CHG釋放氯已定，抑制細菌和真菌生長。CHG消毒劑目前已經在某些醫院使用，但是關于CHG在其他植入裝置或者高危人群（如癌癥患者、血液透析患者）中的研究數據依然非常有限。同時，諸如CHG會導致穿刺部位壞死等一些不良事件，循證方面的數據依然很少。

本研究通過獨立，高質量的方法，研究兩種皮膚表面消毒劑對預防CLABSI的可行性和安全性。

葡萄糖酸氯己定（CHG）和聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽（PHMB）表面消毒劑對減少導管相關血流感染的可行性研究：單中心小樣本隨機對照試驗

研究地點：

研究所在的三級轉診醫院有929張病床。

研究人群：

研究對象為非ICU患者，并且有PICC插管計劃。病例入選標準為：1.≥18周歲 2.PICC插管3天以上  3.既往無插管史 4.自愿參加研究。排除條件：已經患有血流感染、無法英語交流、以前參加過類似研究，以及對CHG或PHMB過敏者。

研究方法：

研究采用單中心，雙盲隨機平行對照試驗。有中心靜脈插管的住院患者隨機分配到采用CHG或者PHMB表面消毒的研究組。正式試驗開始前，醫護參與者完全了解試驗過程。醫生或護士通過超聲引導操作插管。

參與研究的護士在插管24小時內查看敷料情況，往后隔日觀察敷料情況并記錄，所有數據均用手持設備于電子軟件上記錄。無特殊情況下，每7天更換敷料，并使用一次消毒劑。由臨床醫生決定是否拔管。

研究對象隨訪到患者出院或者拔管。期間任何需要提前換藥的情況以及患者其他危險因素都會記錄在案。最終臨床結果數據來自患者的醫療記錄，和醫院不良事件數據庫。

臨床結局：

1. CLABSI感染（根據疾病控制中心和預防（CDC）和國家醫療保健安全網絡（NHSN）定義）：如果在感染發生之前的48小時內留置過PICC，通常認為血流感染同中心靜脈置管有關。診斷由并不知曉實驗分組的感染控制專業人員完成。

2. PICC在位時或移除后48小時內，所有確診的細菌或真菌敗血癥，病原菌從外周血獲得。

3. 產品相關不良事件：皮膚反應（評估是否存在皮膚反應以及發生反應的區域是否大于消毒區域），疼痛（疼痛度從0到10）。

研究結果：

2016年2月1日到2016年7月13日期間，共納入101名（70.6%）患者。入組甄選流程見圖1。

其中75%患者接受過抗生素治療，66%的患者采用三向瓣膜式外周中心靜脈導管(Groshong PICC)。87%的患者插入貴要靜脈。86%的插管由護士完成，13%在超聲引導下進行，1%由醫生完成。導管平均留置時間是12.2天，（SD=8.04，[2-42]）。47名患者（其中19人采用CHG，28人采用PHMB）攜帶導管出院回家。100名患者共插管249例次，其中100次為初次置管，149次為二次置管。住院期間每個患者平均采用導管2.5個。具體人口統計學數據和臨床特征見表1.

臨床結果：

總導管置入時間為1109天（PHMB562天，CHG547天。）CLABSI感染率每千日1.8(PHMB 1.8,CHG 1.8)。3名患者（3%）發生血流感染。2名患者（2%）確認為CLABSIs（每組一個），1名為與粘膜屏障損傷相關的血流感染。兩例CLABSIs的平均置管時間分別為：CHG組6.1天/147.3小時，PHMB組6.6天/158.8小時。PHMB組感染細菌為表皮葡萄球菌，CHG組感染細菌為溶血性葡萄球菌。

共報告12例皮膚不良反應。11例（8例PHMB組和3例CHG組）出現與敷料形狀相匹配的矩形皮損區，而不是與消毒范圍匹配，可確認為與聚氨脂有關的皮疹。

結   論：

本研究表明，在置管部位，使用含PHMB的敷料用于皮膚消毒，安全性是有保證的，可以進行更充分的實驗研究，對PHMB和GHG的效果進行進一步的比較。

點   評：

本研究的首要目標為檢驗兩種消毒劑的可行性，以及臨床安全性。盡為上述兩種產品的功效提供了一手數據。本研究并非強調兩研究組臨床結果的不同，而旨在于調查開篇提出的第一個研究目的，即可行性。由于研究是單中心的，因此結果推及其他醫療機構不一定有效。研究中大多數患者接受了抗生素治療，因此對CLABSI感染率有影響。最后，入組患者均為PICC置管患者，沒有研究有其他置入裝置的患者，研究結果可能不適用于其他類型的中心導管。

本研究規模有限，僅僅在CHG組出現1例消毒劑相關的感染病例。其他研究中曾經出現過CHG相關皮疹的報道。我們發現，使用PHMB的患者，過敏反應發生率高于使用CHG的12倍，然而此結果同某些關于CHG在預防新生兒導管相關血流感染的系統回顧中的研究結果有出入。我們還很難解釋這兩項研究存在差異的原因，可能是由于新生兒的皮膚同成年人的皮膚對消毒劑的反應不同。

表1：兩組人口統計特征、臨床和靜脈通路危險因素1

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1. 用數字和百分比表示，或者使用中值和標準差（SD）

2. 聚亞已基雙胍

3. 洗必泰

4. 單腔PICC導管（4Fr），PICC雙腔導管（5Fr），無人使用三腔導管。

5. 外周插入中心導管

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圖1：招募研究對象流程圖

文獻來源：Chlorhexidine gluconate or polyhexamethylene biguanide disc dressing to reduce theincidence of Central-Line-Associated Blood Stream Infection: a feasibility randomised controlled trial (the CLABSI trial) . Journal of Hospital Infection.  2017 Jul;96(3):223-228

圖文編輯：宋小船

審稿：陳文森 盧先雷